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脳出血は、頭蓋内部で起きた出血によって脳組織が障害される病気です。
脳出血は、主に脳内出血とくも膜下出血の2つのタイプがあります。脳内出血は脳の内部で出血し、くも膜下出血は、脳を覆っている髄膜の、内側の層（軟膜）と中間層（くも膜）の間に出血が起こります。
頭蓋内の出血は、硬膜外血腫や硬膜下血腫をもたらすこともあり、これらは頭部外傷によって起こることが多く、さまざまな症状を引き起こします(頭部外傷: 診断と治療を参照)。
脳内出血
脳内出血は、脳の中での出血です。
脳内出血は脳卒中全体の約10％ですが、死亡率は他の脳卒中よりもはるかに高くなっています。60歳を超えると、くも膜下出血より脳内出血の方が多くなります。脳内出血の原因は、高血圧や高齢者のもろくなった血管などです。出血を伴う病気があったり抗凝固薬を服用すると、脳内出血による死亡リスクが増大します。
症状と診断
脳内出血は突然起こり、約半数の患者はひどい頭痛が始まります。筋力低下、麻痺、しびれ、失語、視力障害、錯乱などの神経学的症状が現れて着実に悪化していきます。出血範囲が拡大すると、症状も悪化します。吐き気、嘔吐、けいれん発作、意識消失などが多くみられ、これらは数秒から数分以内に起こります。
脳内出血の診断は症状と診察結果に基づいて行われます。しかし、脳卒中が疑われるときには、脳出血と脳梗塞を見分けるためにCT検査やMRI検査を実施するのが通常です。またCTやMRIの画像から、脳組織の損傷範囲や、脳の他の領域で圧が上昇していないかどうかもわかります。
脊椎穿刺は、ほとんど行われません。脳出血の患者のように、頭蓋内の圧力が上昇しているところへ脊椎穿刺を行うと、生命の危険がある脳ヘルニア(ヘルニア：脳の圧迫 を参照)を起こすことがあるためです。
治療と経過の見通し
脳出血の治療は、脳梗塞の治療法とは異なります。抗凝固薬、血栓溶解薬、アスピリンなどの抗血小板薬は使用されず、手術で救命します。手術の目的は、脳内にたまった血液を取り除いて、上昇した頭蓋内圧を下げることです。
脳内出血による脳卒中は脳梗塞よりも危険性が高く、特に慢性の高血圧がある人は大きく壊滅的な発作が起こります。大出血を起こした人の半数以上が、数日以内に死亡します。生命の危機を乗り越えると意識が戻り、漏れ出した血液が体内に吸収されていくとともに、いくつかの脳機能が回復してきます。手術後も、多くの人に体の片側の筋力低下・麻痺・感覚消失、失語症(脳の機能障害: 失語症を参照)などの神経学的症状が残ります。しかし出血が軽かった場合には、かなりの程度まで回復します。
くも膜下出血
くも膜下出血は、脳を覆っている髄膜の内側層の軟膜と、中間層であるくも膜の間にあるすき間への突然の出血です。
通常は、大脳動脈の動脈瘤（どうみゃくりゅう）の破裂や、脳の内部や周囲にある動脈や静脈の血管奇形が原因です。動脈内の血圧によって動脈瘤が破裂すると、出血と脳卒中が起こります。動静脈奇形は生まれつきあるものですが、症状が現れて初めてその存在が明らかになります。動静脈奇形は、青年期から成人期に出血して突然の虚脱、脳卒中、死亡をもたらすことがあります。
まれに、アテローム動脈硬化や細菌感染によって血管が傷ついて破裂することがあります。破裂はどの年齢の人にも起こりますが、25〜50歳の人に最も多く起きています。くも膜下出血は、頭部外傷によっても起こります。くも膜下出血は、脳卒中の中で唯一男性よりも女性に多く起きています。
症状と診断
くも膜下出血の原因となる動脈瘤は、破裂するまではまったく症状が現れません。しかしときには、神経が圧迫されたり、大きな破裂の前に少量の血液が漏れ出したりして、頭痛、顔面痛、複視その他の視力障害など、危険な徴候が現れます。これらの危険な徴候は、動脈瘤が破裂する数分から数週間前に現れるので、ただちに医師の診察を受け、大出血を防ぐ手順を踏んでください。
破裂すると、突然の激しい頭痛の後に、しばしば短時間意識を失います。中には昏睡状態のままの人もいますが、より多くの人は錯乱と眠気を伴った状態で目覚めます。脳の周囲にある血液と脳脊髄液が、脳を覆う組織の層である髄膜を刺激して、頭痛、嘔吐、めまいを引き起こします。心拍数と呼吸数が頻繁に変動し、けいれん発作を伴うこともあります。数時間から数分以内に、再び眠気に襲われて錯乱します。約25％の人に神経学的症状、通常は体の片側の麻痺が起こります。
くも膜下出血は、出血場所が正確にわかるCT検査を行って診断します。脊椎穿刺は、脳脊髄液中のわずかな血液でも検出できるので、必要に応じて行われます。診断を確定し、出血を引き起こしている動脈瘤や動静脈奇形の場所を特定するために、脳血管造影(脳、脊髄、神経の病気の診断: 脳血管造影を参照)が72時間以内に行われ、所見にしたがって手術が行われます。
治療と経過の見通し
くも膜下出血が起きたときには、ただちに入院して安静を保ちます。アスピリンや他の非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）ではなく、オピオイドなどの鎮痛薬がひどい頭痛の治療に使われます。脳圧を下げるためにドレナージチューブが脳に留置されることがあります。カルシウム拮抗薬のニモジピンは動脈れん縮を抑えるために使われます。この薬は、遅れて現れる動脈れん縮や脳梗塞を防ぐ効果があります。
動脈瘤がある人には、動脈瘤をクリップするか、動脈瘤への血流を遮断するか、あるいはもろくなった動脈の血管壁を補強して、致死的な出血のリスクを減らす手術があります。これらはどれも困難な手術で、特に昏迷や昏睡状態に陥っている人は死亡のリスクが高くなります。手術の最適のタイミングについては異論があり、病状に基づいて決めなければなりません。ほとんどの脳神経外科医は、症状が現れてから3日以内に、脳が腫れて炎症を起こす前に手術を行うことを勧めています。手術が10日以上遅れると手術によるリスクは減りますが、様子をみている間に、出血が再発しやすくなります。
一般的な手術は、動脈瘤を金属クリップで留める方法で、血液が動脈瘤の中に入らないようにして破裂を防ぎます。クリップは、永久的にその場所に残します。何年も前にクリップを埋めた人は、MRI検査を受けることはできませんが、最近の新型クリップであれば磁気の影響を受けることはありません。
代替手術は、神経血管内手術と呼ばれる方法で、コイル状のワイヤを動脈瘤の中に挿入します。コイルは、動脈に挿入したカテーテルを使って動脈瘤まで誘導します。この手術は、頭蓋を開く必要がありません。コイルが動脈瘤を通る血液の流れを遅くするため、瘤内の血栓形成を促進して、動脈瘤をふさいでしまいます。
動脈瘤によるくも膜下出血患者の約35％は、最初の発作で脳が広範囲にダメージを受けて死亡し、15％は再出血により2〜3週間以内に死亡します。6カ月間生存して動脈瘤の手術をしなかった場合は、その後再破裂するリスクは毎年3％になります。原因が動静脈奇形による場合は、良い経過をたどります。ときどき、小さな奇形による出血は、すでにそれ自体の血流が止まっているために、脳血管造影でも見つからないことがあります。これらの症例の経過は非常に良好です。
くも膜下出血後、多くの人がほとんどもしくはすべての精神機能と身体機能を取り戻しますが、筋力低下、麻痺、体の片側の感覚消失、言語能力の困難（失語症）(脳の機能障害: 失語症を参照)などの神経学的症状は残ることがあります。
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